甲方：__________姓名
性别：
出生年月：
民族：
工作单位：
职业：
住址：
乙方：____________单位名称(要写全称)
地址：
法定代表人(负责人)：________(姓名)
职务：
甲乙双方就___________________一案，关于赔偿问题达成如下协议：
1、_______________________________________________
2、_______________________________________________
本协议一式三份，甲乙双方各执一份，交__________市卫生局一份备案，具有同等法律效力。
甲方：_________(签字并按手印)
________年_______月__________日
乙方：___盖章(法定代表人签字)
_______年________月__________日